河南法治報(bào)全媒體記者?劉俊華?通訊員?時(shí)俊亞?徐耀軍
焦作市中站區(qū)居民李某買(mǎi)了百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn),，住院治療后保險(xiǎn)公司認(rèn)為不能理賠,，當(dāng)事人將保險(xiǎn)公司訴至中站區(qū)人民法院,，結(jié)局如何呢,？
案件詳情
2023年9月15日,，李某在保險(xiǎn)公司投保百萬(wàn)住院醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限為一年,，承保項(xiàng)目包括一般醫(yī)療保險(xiǎn)及重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)等,。2024年1月2日，李某突發(fā)胸悶等癥狀住院治療,，被診斷為急性前壁心肌梗死killpI級(jí),。經(jīng)過(guò)一系列檢查和手術(shù)治療后,，李某于1月8日出院，住院6天,，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)25764.41元,，其中統(tǒng)籌支付16424.87元，現(xiàn)金支付9339.54元,。李某向保險(xiǎn)公司提出理賠被拒,，遂訴至焦作市中站區(qū)人民法院，要求保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同約定賠付自費(fèi)住院醫(yī)療費(fèi)用9339.54元及住院津貼保險(xiǎn)金900元,。
爭(zhēng)議焦點(diǎn)
雙方爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于原告的傷情是否屬于保險(xiǎn)條款約定的重大疾病,。
被告認(rèn)為原告檢測(cè)的是高敏肌鈣蛋白，而非合同約定的肌鈣蛋白,，兩者是不同指標(biāo),，故原告病情不應(yīng)認(rèn)定為重大疾病,。
原告則認(rèn)為,，高敏肌鈣蛋白是對(duì)常規(guī)肌鈣蛋白檢測(cè)的升級(jí)，該檢測(cè)符合保險(xiǎn)合同約定,，病情應(yīng)認(rèn)定為重大疾病,。
法院判決
法院認(rèn)為，原告在被告處投保,，雙方成立保險(xiǎn)合同關(guān)系,。高敏肌鈣蛋白和肌鈣蛋白雖屬于兩項(xiàng)檢測(cè)指標(biāo)，但都是對(duì)心肌損傷時(shí)進(jìn)入血液的肌鈣蛋白含量的測(cè)定,。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》第四百九十八條規(guī)定：“對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的,，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的,，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋,。”被告對(duì)保險(xiǎn)合同中“心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白升高”解釋為僅指臨床治療中對(duì)肌鈣蛋白檢測(cè)項(xiàng)目測(cè)定時(shí)升高,，法院不予采信,；被告以原告未對(duì)肌鈣蛋白進(jìn)行檢測(cè)進(jìn)而拒絕對(duì)原告理賠的理由亦不成立。原告被診斷為急性前壁心肌梗死,，且高敏肌鈣蛋白檢測(cè)超過(guò)正常值20倍以上,，符合保險(xiǎn)合同中關(guān)于較重急性心肌梗死的約定。法院判決被告某保險(xiǎn)公司于判決生效后十日內(nèi)支付原告李某10239.54元,。
法官說(shuō)法
保險(xiǎn)合同屬于典型的格式合同,，其條款往往復(fù)雜、冗長(zhǎng)且具有高度專(zhuān)業(yè)性,。相對(duì)投保人而言,，保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)知識(shí)方面具有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)，而投保人通常難以完全理解條款含義或注意到條款背后的法律風(fēng)險(xiǎn)。因此,，民法典,、保險(xiǎn)法等都作出專(zhuān)門(mén)規(guī)定，平衡投保人在保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)知識(shí)方面的弱勢(shì)地位,。
·通常解釋原則：當(dāng)對(duì)格式條款的理解產(chǎn)生爭(zhēng)議時(shí),，一般應(yīng)按照通常的理解來(lái)解釋有爭(zhēng)議的合同條款。這里的“通常理解”是指以一般人的合理認(rèn)知和交易習(xí)慣等為基礎(chǔ)進(jìn)行的理解,。
·不利解釋原則：如果對(duì)格式條款存在兩種以上的解釋?zhuān)敲磻?yīng)當(dāng)作出不利于格式條款提供方的解釋,。這是因?yàn)楦袷綏l款通常由一方預(yù)先擬定，對(duì)方只能選擇接受或不接受,，可能導(dǎo)致對(duì)方的意思表示不真實(shí),，利益受損。為平衡這種不公正現(xiàn)象,，保護(hù)相對(duì)方利益,，所以采用不利解釋原則。
在本案中,，高敏肌鈣蛋白和肌鈣蛋白雖然是不同的檢測(cè)指標(biāo),，但從本質(zhì)上都是對(duì)心肌損傷時(shí)進(jìn)入血液的肌鈣蛋白含量的測(cè)定。被告對(duì)合同條款的解釋過(guò)于狹窄,，僅將“心肌損傷標(biāo)志物肌鈣蛋白升高”限定為對(duì)特定肌鈣蛋白檢測(cè)項(xiàng)目的升高,，這種解釋不符合通常理解。
法院依據(jù)法律規(guī)定,，作出了不利于提供格式條款一方的解釋?zhuān)J(rèn)定原告的病情符合保險(xiǎn)合同中關(guān)于較重急性心肌梗死的約定,，支持了原告的賠償請(qǐng)求。
法條鏈接
《中華人民共和國(guó)民法典》
第四百九十六條規(guī)定：“格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定,，并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款,。采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù),，并采取合理的方式提示對(duì)方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對(duì)方有重大利害關(guān)系的條款,，并按對(duì)方的要求，對(duì)該條款予以說(shuō)明,?！?/p>
第四百九十八條規(guī)定：“對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭(zhēng)議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋,。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的,，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋?！?/p>
